如何在“三医联动”中，统筹兼顾4方利益？

来源：中国医疗保险

作者：赵新喜 河北省医疗保障局党组书记、局长

医疗保障是国家解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，增进民生福祉的重大制度安排。2018年医疗保障相关职能实现集中统一管理，为新时代医疗保障事业的改革发展提供了坚强的组织保障。随着改革的深入推进，如何在深化“三医联动”改革中统筹兼顾国家、患者、医疗机构和医务人员以及医药企业“四方利益”，是摆在我们面前的一个重大课题，也是医疗保障部门的职责和使命所在。河北医疗保障系统在深入推动医疗保障改革的实践中，充分发挥医保职能作用，聚焦多方共赢的目标，在统筹兼顾“四方利益”健全利益调控机制上迈出了创新步伐。

一、坚定不移维护国家利益，

是确保医疗保障制度行稳致远的根本前提

众所周知，由政府补贴、用人单位和参保人员缴费等组成的医保基金，是医疗保障制度赖以运行的物质基础，它的安全直接关乎全体参保人员依法享受医保权益和医保制度的公平有效，没有医保基金的安全，就没有医疗保障制度的可持续。新时代推进医疗保障制度改革工作，维护国家利益，就是要全力维护好医保基金的安全。

第一，实施全民参保计划，把医疗保障基金的盘子做大。由于职工医保为强制参加，居民医保为自愿参加，推进全民参保计划落实，重点在居民参保，难点也在居民参保。如何推进居民参保全覆盖，是我们做大医保基金盘子的一个难啃的“硬骨头”。这项工作的高质量完成，有赖于各地党委、政府的推动和各市、县（区）主体责任的落实。以河北为例，省委、省政府高度重视全民参保工作，省委主要领导在省委全面深化改革委员会会议上提出明确要求，省政府专题研究并专门召开全省参保工作会议安排部署，省医疗保障局会同省税务、财政等十部门联合出台工作实施意见，同时加大政策宣传力度，加强工作调度，定期向市政府主要领导通报当地参保情况，切实压实市县工作责任，多措并举强力推进参保扩面工作，确保应保尽保。截至2021年3月底，河北全省基本医疗保险参保人数7017.61万人，达到了历年最高水平，比2020年参保人数增加了78.35万人。

第二，把统筹层次做实，提高基金共济支撑和抗风险能力。医疗保险作为保险的一种，同样遵循“大数法则”，提高统筹层次，就可以提高风险统筹层次，把健康风险不同人群费用进行统筹，就能应对一些参保人员没有办法预计和一些不均衡的医疗费用。所以，统筹层次越高，抵御风险的能力越强。自1998年职工医保制度建立以来，我国各地大多数都是以市为统筹单位，实行“市级统筹”，但是，实际上基金收支都是在县（区）一级，个别实行市级统筹的市大多数也是调剂金制度，真正实现医保基金市级统收统支也是在这一两年。按照国家医疗保障局部署，去年年底我省居民医保已经全面做实了市级统筹，今年年底将全面实现职工医保的市级统筹，进一步提高基金共济支撑和抗风险能力。

第三，加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。管住医保基金的“跑、冒、滴、漏”，是维护基金安全的重中之重；严厉打击欺诈骗保，是加强医保基金监管的关键一招。国家医疗保障局组建成立后，以打击欺诈骗保破题开路，重拳出击，打响了打击欺诈骗保“遭遇战”，树立了医疗保障部门敢管、严管、善管的形象。2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《意见》），对医疗保障基金监管制度体系改革进行了顶层设计；2021年5月1日即将施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），对加强医保基金监督管理提供了法律保障。下一步，随着《意见》和《条例》的实施，医保基金监管高压态势将持续强化。河北医疗保障系统始终坚持把加强医保基金监管作为首要职责，与纪委监委同向发力，强监管、出重拳，堵漏洞、建机制，彻查骗保案件，坚决管好用好老百姓“看病钱”“救命钱”。

二、全力以赴维护患者利益，

是建立全民医保制度的本质要求

习近平总书记深刻指出，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。当好参保人利益维护者，是医疗保障部门落实习近平总书记的重要指示精神，践行全心全意为人民服务宗旨，坚持人民至上、生命至上的实际行动。医疗保障部门自组建成立后，聚焦解决群众“看病难”“看病贵”这一世界性难题，大刀阔斧推进改革，坚持向创新要动力、向改革要红利、向管理要效益、向服务要满意，协调推进医药服务供给侧改革，归根结底就是为了让参保群众看好病、少花钱、少跑腿。

第一，开展药品耗材集中带量采购，减轻群众医药费用负担。药价虚高一直是我国医药领域存在的突出问题。在药品销售价格中，生产企业的生产成本和合理利润，仅占了较小的部分，药品回扣及垄断控销等原因导致了药价持高不下。在药品回扣等利益驱动下形成的医生“用药习惯”，并非都是真正科学合理的用药习惯，其中许多药品，有些是疾病治疗非必需的辅助用药，有些是有廉价药品可替代的产品，这种因私利驱动而形成的“用药习惯”，也可以称之为医生的“开药习惯”，严重损害了群众利益。充分发挥医保基金战略性购买作用，实施药品耗材集中带量采购，通过企业间的市场化竞价，起到以量换价的作用，同时，可以改变医生逐利的“开药习惯”，实现患者以较低的价格用上质量较好的药品。自“4+7”试点拉开药品集中带量采购序幕以来，国家先后组织了四批药品、一批医用耗材（冠脉支架）集中带量采购，药品和医用耗材价格大幅下降，特别是冠脉支架，平均价格从1.3万元降到700多元，有效减轻了群众医药费用负担。就河北而言，从2019年7月1日主动跟进国家“4+7”集中带量采购、全国第一个落实第二批国家组织药品集中带量采购中选结果，到率先落实第三批中选结果以及冠脉支架中选结果，同时联合京津开展了人工晶体、新冠病毒检测试剂和抗体试剂集中带量采购，联合福建三明开展非一致性评价药品集中带量采购，自主开展了城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药集中带量采购，不到两年时间，就节约医药费用70多亿元，切实有效减轻了群众医疗负担。

第二，加强医保目录管理，将更多救命救急的好药纳入医保报销。老百姓的常用药、高价药医保能否报销，是发挥好医保支付作用的关键所在，直接关系到群众的医疗保障获得感。2018年10月，国家医疗保障局将17种高价抗癌药纳入医保报销目录，既解决了患者药品可及性问题，也解决了用药医保报销问题，一时间引发了社会强烈反响，群众纷纷叫好。此后，国家每年动态调整医保目录，各地认真落实，越来越多的救命救急的新药、好药纳入了医保报销。2021年3月1日，河北已全面落实国家2020版药品目录。征得国家医疗保障局同意，我们经过认真测算、多次调研、反复论证，去年我省先后将573种常用的中药配方颗粒以及269种医院制剂按程序纳入了医保支付范围，进一步减轻了群众用药负担。

第三，深化“放管服”改革，为参保人提供更加优质高效的医疗保障管理服务。便捷是医保公共服务的基本要素，减少群众就医等待时间，优化医保服务流程，推动传统服务与智能服务融合，提供更加便利化、智慧化、人性化的医保服务体验是落实“便捷”二字的关键。老百姓看病就医、办理业务是否方便快捷，直接反映了我们是否真正坚持了以人民为中心的发展思想，是否真正勇于自我革命、主动自我革命，是否真正把群众医疗保障领域的难点、痛点、堵点问题作为向内开刀、向外发力的突破口和着力点。河北省医疗保障局成立2年多来，在优化医保管理服务方面取得了积极成效，我们先后将北京、天津各15家优质医疗机构纳入我省医保定点，我省22家医疗机构纳入天津医保定点，京津冀三地520家医疗机构实现了异地就医门诊费用直接结算，极大地方便了群众就医；在全国率先实现异地就医仅凭身份证号即可全年365天、全天24小时网上备案，国务院办公厅将我省做法收录《深化“放管服”改革优化营商环境典型经验100例》；创新慢性病管理方式，实现了慢性病网上申报认定。

三、切实有效维护医疗机构和医务人员利益，

是实现医疗保障事业高质量发展的必然要求

医保基金购买到优质、高效、专业的医疗服务，是医疗保障事业高质量发展的重要内涵。医疗机构和医务人员是医疗服务供给方，患者能否及时得到有效救治，充分享受到专业、优质的医疗服务，主要取决于医疗机构和医务人员的水平和素质。在医疗保障改革的纵深推进中，维护好医疗机构和医务人员合法利益，充分调动医疗机构和医务人员积极性，鼓励其提高硬件设备以及疾病诊治水平，是医疗保障事业实现高质量发展的必要条件。

第一，建立公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务比价关系。“腾空间、调结构、保衔接”，是近年来公立医院改革探索出的一个重要途径。过去，医院药品和医用耗材收入占大头，而现在要把药品和医用耗材价格降下去，把技术劳务价格提上来，使医院和医务人员的收入结构随之改变，逐步破除“以药补医”机制。通过取消药品和医用耗材加成，实行药品和医用耗材集中带量采购，降低药品和医用耗材虚高价格腾出的空间，就可以用来调整医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值。河北积极稳妥推进医疗服务价格改革，先后5批新增修订医疗服务价格700项，取消公立医疗机构医用耗材加成，医院收入结构得到进一步优化，医务人员工作积极性得到有效激发。下一步，我们拟探索试行差异化、个性化医疗服务价格政策，同时提高体现医务人员技术劳务价值的诊察费、护理费、肌肉注射收费标准，通过差异化价格政策调动医务人员积极性，让技高者多得、多劳者多得。

第二，落实医保基金结余奖励返还政策，支持医疗机构健康发展。将药品和医用耗材集中带量采购和医疗机构通过谈判降价后的药品费用与医保支付的预算基金差额，按一定比例奖励返给公立医疗机构，旨在进一步提升医疗机构和医务人员工作积极性，支持医疗机构发展。河北在省政府办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》中，对医保基金结余奖励返还政策进行了分类细化，明确对实行集中带量采购的药品和医用耗材，结余医保资金医疗机构可留用50%。未实行集中带量采购的药品和医用耗材，鼓励医疗机构通过谈判降低采购价格，采购价格比医保支付价格低10%以内的,所节约医保资金的50%返还医疗机构;采购价格比医保支付价格低10%-20%的,所节约医保资金的70%返还医疗机构;采购价格比医保支付价格低20%以上的,所节约医保资金全部返还医疗机构。对实行人财物一体化管理的医联体，医保资金按人头打包支付，结余的医保资金留给医联体。结余留给医疗机构的医保资金，60%-70%用于医务人员的薪酬发放，30%-40%用于医疗机构发展。我省2020年底已完成国家第一批集采第一个采购周期结余返还工作，全省共返还医疗机构2.8亿元，实现了资尽其用，医患双赢的阶段性目标。

第三，建立医保预付周转金制度，减轻医疗机构垫资压力。参保患者持卡就医看病，出院只需要结算自负部分，但医保经办部门与医疗机构是按月结算，这样对于医疗机构特别是就诊患者多的医疗机构来说，垫资压力很大。如果医保经办部门在每年年初可以预付给定点医疗机构一个月的预付金，就能极大地缓解医疗机构垫资压力，支持医疗机构发展。正是出于这方面考虑，河北省医疗保障局会同省财政厅研究制定了基本医疗保险预付周转金制度，明确以上年度医疗保险基金支付该定点医疗机构门诊和住院总费用月平均金额为标准额度，每年一月份预拨付一个月标准额度的周转金，支持医疗机构发展。

四、统筹兼顾医药企业利益，

是医疗保障制度优势转换为治理效能的应有之意

药品和医用耗材是人类同疾病斗争的“武器”，随着世界财富的增长和人口的老龄化，以及人们对健康的重视程度和支付能力的不断提高，当前已有药物远远不能满足疾病治疗的需求，罕见病暂且不提，即使是癌症、白血病、阿尔茨海默症等常见病也仍然缺乏有效的治疗手段。由于国家支持药物研发的政策持续增强，我国在药物研发中取得了很大成绩，然而我们仍需要清醒地认识到，与一些发达国家相比，仍然存在差距。我们要充分发挥制度优势，在深化医疗保障改革进程中，特别是在常态化制度化开展药品耗材集中带量采购的大背景下，为医药生产企业创新研发以及公平竞争营造良好的环境。

第一，规范药品挂网，促进医药生产企业在同一个平台上公平竞争。一直以来，我国药品价格形成机制不够健全，表面上来看，貌似是市场调节药价形成，但深挖发现，其实决定药品价格的根本不是“市场”，而是药企与医院。“市场”强调供需双方，也就是买卖双方，虽然药企是药品卖方，但医院并不是真正的药品买方，谁出钱谁才是买方，药品真正的买方是医保和患者。企业药品挂网后，医疗机构才能采购使用，所以药品的用量和药品的价格“源头”控制，是药品挂网。我们要充分发挥好招采平台的“入口”作用，规范药品挂网，为药品生产企业特别是对通过一致性评价的仿制药与原研药提供更加公平的竞争机会，这既有利于药价回归合理水平，也能避免“劣币驱逐良币”，从而进一步激发医药企业研发的内生动力，引导其将工作重心转移到提升药品质量、促进药品研发的正确轨道上来，推动医药企业转型升级。在这方面，河北先行先试，进行了有益探索，通过修订完善挂网政策，对同通用名同质量层次的化学药品、生物制剂和中成药挂网条件分类细化，规定同通用名同质量层次的化学药品最低与最高价之间一般不超过1.8倍，生物制剂和中成药一般不超过3倍，使药品生产企业在公平公正公开的同一平台充分竞争，实现优者胜、劣者汰，收到了良好效果。

第二，保证中选产品用量，确保医药生产企业赚取合理利润。国家组织实施药品和医用耗材集中带量采购，大大降低了中选产品进入医院的成本和推广成本，同时以市场换价格通过规模效应也大大降低了药品耗材的单位生产成本，使药品生产企业从“带金销售”的无序竞争中彻底解放出来，为医药企业心无旁骛搞研发创造了良好环境和有利契机。中选药品耗材价格虽然大幅下降，但挤掉的主要是医药产品销售环节的费用，只要我们保证好中选产品用量，生产企业仍然可以赚取正常的利润。河北不是“4+7”试点，在国家医疗保障局的大力支持指导下，我省主动跟进国家组织第一批药品集中带量采购和使用试点工作，2019年7月1日落地，2020年6月30日第一个采购周期满，完成了合同采购量的341.22%；去年4月1日，我们克服疫情影响，在全国率先落实国家组织第二批药品集中采购中选结果，今年3月31日第一个采购周期满，完成了合同采购量的134.98%，有效保障了中选企业的利益。

第三，确保及时回款，降低医药生产企业占款和融资成本。过去，许多医院回款周期很长，有的是因为资金周转困难，有的是由于打款流程所致，当然也有部分医院将药款用作基建等其他方面，拖欠货款成为了习惯，相互影响形成了普遍的现象。回款不及时问题，严重影响了医药生产企业的经营效率，也一定程度上限制了企业研发创新。国家医疗保障局实施药品集中带量采购后，立即出台了配套措施文件，对医院按合同规定与企业及时结算、降低企业财务成本作出了明确规定，并鼓励医保经办或采购机构与企业直接结算或预付药款。河北认真落实国家医疗保障局部署要求，高度重视药品回款工作，每批次集中带量采购工作的配套措施均对及时向企业回款提出具体要求，规定采购主体从收货验收合格到付款不得超过30天。我省目前实行医疗机构或医保经办机构与药品生产企业或配送企业直接结算两种结算方式，对于医疗机构与药品生产企业或配送企业直接结算的，医保经办机构将按合同约定采购金额的一定比例预付给医疗机构医保基金,作为医疗机构向企业支付药品采购款的周转金，专款专用；对于医保经办机构与药品生产企业或配送企业直接结算的，医保经办机构将及时与企业结算，最大限度地支持企业发展。

今年是建党100周年，按照中央和中共河北省委部署要求，河北省医疗保障局把党史学习教育作为贯穿2021年全年的一项重要政治任务，学党史、悟思想、办实事、开新局，将党史学习教育活动成效转化为推动医疗保障高质量发展的动力，在统筹兼顾国家、患者、医疗机构和医务人员、医药企业“四方利益”，推动医疗保障制度优势转化为治理效能方面进一步探索创新，在构建新时代医疗保障事业发展新格局中展现新作为。（ZGYB2021-5）

原标题：统筹兼顾“四方利益” 着力构建新时代医疗保障事业发展新格局

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